Cosa è la dermatite erpetiforme e chi colpisce
La dermatite erpetiforme, conosciuta anche come malattia di Duhring, è una malattia autoimmune bollosa rara associata alla celiachia, un'enteropatia dovuta a sensibilità al glutine. Il termine erpetiforme deriva dalla tendenza delle bolle a comparire in grappoli simili a quelli prodotti in seguito ad infezione da herpes simplex, ma in realtà non è dovuta ad un'infezione virale.
È una patologia diffusa in tutto il mondo e maggiormente in Europa settentrionale. In Svezia ha un'incidenza di 0,4-2,6 casi anno ogni 100.000 abitanti (Mobacken et al, 1984). La dermatite erpetiforme colpisce prevalentemente caucasici di età compresa tra i 15 e i 40 anni. Ha un rapporto uomo-donna di 2:1 (Smith and Zone, 1993) e sono colpite più le femmine di età inferiore ai 20 anni rispetto ai maschi. Spesso i pazienti hanno una storia personale o familiare di altre malattie autoimmuni, tra cui oltre alla celiachia, la tiroidite di Hashimoto, l'anemia perniciosa, il diabete di tipo 1, la malattia di Addison, l'alopecia areata, sindrome di Sjögren, sarcoidosi e vitiligine.
Caratteristiche cliniche della dermatite erpetiforme
Le lesioni con distribuzione simmetrica sono in genere localizzate in corrispondenza delle superfici estensorie, in particolare dei gomiti (90% dei casi), delle ginocchia e della zona sacrale. Appaiono spesso su viso, cuoio capelluto, spalle, glutei, mentre sono rare quelle palmari, plantari e orali. Le lesioni non lasciano cicatrici ma tendono a risolversi lasciando ipopigmentazione postinfiammatoria e iperpigmentazione (Smith and Zone, 1993). Le mucose sono raramente colpite. Si tratta per lo più di papule estremamente pruriginose e vescicole sulla pelle normale o arrossata, che spesso appaiono in gruppi o gruppi serpeggianti; le bolle hanno generalmente un diametro compreso tra 1 e 2 cm e sono spesso erose e incrostate (Pye, 1992). Molti pazienti con dermatite erpetiforme hanno in concomitanza varie forme di patologie intestinali i cui sintomi sono simili a quelli osservati nella celiachia. È stato dimostrato che l’assunzione di glutine e iodio esacerba l’attività di malattia, così come l’utilizzo di farmaci anti-infiammatori non steroidei (Rackett et al, 1993; Smith et al, 1994; Snider and Maize, 1993).
Eziologia della dermatite erpetiforme
Quasi la metà dei pazienti riferiscono una storia di sintomi gastrointestinali, quali stipsi e/o diarrea, dolore addominale e meteorismo. La malattia, considerata l'espressione cutanea della celiachia, nel 90% dei pazienti è associata ad un certo grado di danno a livello della mucosa intestinale. È stata riscontrata una certa correlazione con specifici antigeni leucocitari (HLA DQ2 e DQ8); ciò potrebbe avvalorare sia la probabile impronta genetica della malattia, sia la stretta correlazione con la celiachia, nella quale sono spesso presenti gli stessi antigeni (Spurkland et al, 1997). L'introduzione di una dieta priva di glutine è efficace nel risolvere il quadro cutaneo e quello intestinale. In entrambe le malattie l'interazione tra fattori genetici predisponenti e fattori ambientali scatenanti (esposizione intestinale al glutine, infezioni virali) è in grado di determinare il danno a livello tissutale attraverso la produzione di autoanticorpi e linfociti T specifici. I meccanismi patogenetici alla base della dermatite erpetiforme restano da definire. Un’ipotesi prevede che la transglutaminasi epidermica (eTG) rappresenti l’antigene verso cui si sviluppa la reazione autoimmunitaria, in analogia con quanto avviene per la transglutaminasi tissutale nella celiachia. È stata dimostrata una colocalizzazione tra la eTG e i depositi granulari di IgA patognomonici della malattia a livello dell’apice delle papille dermiche nella cute di pazienti affetti. Inoltre, autoanticorpi circolanti anti-eTG ed immunocomplessi sono stati identificati nel siero dei pazienti affetti da dermatite erpetiforme (Görög et al, 2016). Le lesioni cutanee sono mediate sia dal deposito di IgA allagiunzione dermo-epidermica, capaci di determinare l'attivazione del complemento e il reclutamento di neutrofili ed eosinofili, sia dall'attività di linfociti T CD4+ polarizzati in senso Th2.
La maggioranza dei pazienti con dermatite erpetiforme ha anche enteropatia dovuta a sensibilità al glutine e circa il 15-25% dei pazienti celiaci ha dermatite erpetiforme concomitante. Nei celiaci l’ingestione della frazione gliadina del glutine, presente nel grano, nella segale e nell’orzo, innesca la produzione di anticorpi di tipo IgA successiva. Fenomeni di diffusione epitopica intermolecolarepotrebbero spingere la risposta immunitaria a rivolgersi verso antigeni come la eTG e generare la dermatite erpetifome.
Complicanze della dermatite erpetiforme
Le seguenti condizioni possono influenzare la qualità di vita dei pazienti con dermatite erpetiforme, specialmente quando è associata alla celiachia: ulcere aftose e cheilite angolare; anormalità della pelle secca, delle unghie e dei capelli; problemi dentali e smalto sottile; problemi neurologici quali atassia (perdita di equilibrio), polineuropatia, epilessia; problemi cardiaci come pericardite e cardiomiopatia; aborti ricorrenti spontanei; fegato grasso con conseguente disfunzione epatica. Una complicanza è rappresentata dallo sviluppo del linfoma non Hodgkin che colpisce l'intestino o qualsiasi parte del corpo. La rigorosa aderenza alla dieta priva di glutine riduce questa rara ma grave complicanza a lungo termine.
Diagnosi della dermatite erpetiforme
La conferma di diagnosi di dermatite erpetiforme si ha tramite biopsia cutanea ed analisi istologica. Le caratteristiche istologiche sono date da vesciche subepidermiche e presenza di cellule infiammatorie come eosinofili e soprattutto neutrofili nelle papille dermiche. Il gold standard diagnostico rimane l’immunofluorescenza diretta su cute perilesionale in cui è possibile osservare depositi di IgA granulari nelle papille dermiche, più raro il deposito del componente C3 del complemento (Smith et al, 1993).
Altre indagini diagnostiche includono l’esame del sangue per l’identificazione di autoanticorpi specifici, quali immunoglobuline IgA anti-endomisio, anti-transglutaminasi tissutale, anti-transglutaminasi epidermica e anticorpi IgA e IgG anti-gliadina deamidata. Una indagine importante è la biopsia intestinale per confermare l'enteropatia dovuta a sensibilità al glutine, istologicamente caratterizzata da un'atrofia villosa dell'intestino tenue, per cui il rivestimento dell’intestino diviene liscio e appiattito. Quest’ultimo approccio ha come limite di poter dare un falso negativo nel caso in cui il paziente segua una dieta priva di glutine o nel caso in cui il prelievo bioptico coinvolga un sito non affetto.
Ai pazienti affetti da dermatite erpetiforme vengono richiesti gli stessi esami del sangue eseguiti in pazienti celiaci per verificare l’eventuale presenza di carenze nutrizionali, che includono emocromo completo, test di funzionalità epatica e calcio sierico, ferro, vitamina B12 e acido folico, test di funzionalità tiroidea. Altri test includono l’analisi degli antigeni leucocitari per valutare una possibile predisposizione genetica.
Trattamento della dermatite erpetiforme
I pazienti affetti da dermatite erpetiforme sono trattati inizialmente con dapsone (tra i 25 mg e i 300 mg al giorno) per ridurre e/o eliminare rapidamente le lesioni cutanee e il prurito. Dati i suoi potenziali effetti collaterali, è necessario monitorarne il dosaggio, per cui è consigliabile iniziare la terapia con una bassa dose di farmaco per poi aumentarla lentamente; infatti un aumento troppo rapido può povocare anemia emolitica sintomatica e metaemoglobinemia con cianosi, dispnea e angina (Alexander, 1975). Il dosaggio può essere gradualmente ridotto nei pazienti che seguono una dieta priva di glutine. Nel caso di intolleranza o allergia al dapsone, si può ricorrere all’uso di steroidi topici o sistemici, sulfapiridina, rituximab (Tan et al, 1993).
Una dieta priva di glutine è il trattamento di scelta a lungo termine che consente la riduzione del fabbisogno di farmaci per il controllo della malattia e un miglioramento dell'enteropatia dovuta a sensibilità al glutine (Fry, 1982; Garioch et al, 1994). Questo approccio può inoltre ridurre il rischio di sviluppare altre condizioni autoimmuni e l’incidenza di linfoma intestinale (Lewis et al, 1996). A differenza dei pazienti celiaci, l'ingestione di piccole quantità di glutine non sempre fa precipitare i sintomi; il grano deve essere evitato mentre l'avena non risulta dannosa (Janatuinen et al, 1995; Hardman et al, 1997).
Prognosi della dermatite erpetiforme
Di solito la dermatite erpetiforme ha una buona prognosi soprattutto se i pazienti seguono rigorosamente una dieta senza glutine e comunque la maggior parte dei pazienti rispondono bene alla terapia. Il tasso di risposta varia tra individui e può essere di giorni o anni.
Sperimentazioni cliniche di nuovi farmaci in corso per la cura della dermatite erpetiforme
Referenze
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- Fry L. The treatment of dermatitis herpetiformis. Clin Exp Dermatol 1982;7:633-42
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- Görög A, Németh K, Kolev K et al. CirculatingTransglutaminase 3-Immunoglobulin A Immune Complexes in Dermatitis Herpetiformis. J Invest Dermatol 2016;136:1729-31
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