Le dermatosi bollose autoimmuni rappresentano un gruppo eterogeneo di affezioni mucocutanee, di cui il pemfigo ed il pemfigoide bolloso ne rappresentano le principali entità, caratterizzate dalla produzione di anticorpi circolanti che attaccano la cute e/o la mucosa, portando alla formazione di lesioni a carattere bolloso.
Ad eccezione della dermatite erpetiforme, manifestazione cutanea specifica della celiachia, la cui terapia si basa sulla dieta priva di glutine2, per le altre malattie afferenti a questo gruppo, il cardine della terapia si fonda sull’immunosoppressione1. Per definizione, l’”immunosoppressione” è una condizione di deficit funzionale del sistema immunitario che può essere primaria, ovvero legata alle caratteristiche intrinseche della malattia, o iatrogena, ovvero legata all’utilizzo di specifici trattamenti medici. La principale conseguenza dell’immunosoppressione è un incremento della suscettibilità alle infezioni, soprattutto di natura virale e batterica.
Dall’inizio del 2020, il mondo è alle prese con un evento tragico, ovvero la pandemia da virus SARS-CoV2, acronimo per Severe Acute Respiratory Syndrome-CoranaVirus 2, un patogeno a trasmissione respiratoria, estremamente contagioso, in grado di determinare, in una percentuale variabile di soggetti, un quadro clinico di particolare gravità, e potenzialmente fatale3. La pandemia ha avuto un impatto devastante sul nostro modus vivendi et operandi, constringendoci ad adottare nuove regole sul posto di lavoro, ma anche nei rapporti sociali quotidiani. Tali regole hanno un solo scopo, ovvero ridurre la circolazione del virus, al fine di garantire l’ormai famosa “tenuta” dei servizi assistenziali, sia inerente i pazienti affetti dall’infezione da SARS-CoV2 che i pazienti che necessitino di assistenza sanitaria per altre motivazioni. Dopo un periodo estivo di relativa tregua, l’aumento dei contagi dell’ultimo mese è ritornato a livelli preoccupanti.
Considerando che si tratta di una malattia a carattere infettivo, è lecito chiedersi che impatto essa possa avere in soggetti affetti da patologie il cui trattamento richieda, o abbia come conseguenza, l’immunosoppressione del paziente. In particolare, cosa sappiamo del rapporto tra virus SARS-CoV2 e malattie bollose? Esistono specifiche raccomandazioni dedicate ai pazienti affetti da pemfigo o pemfigoidi?
In primis, dobbiamo considerare che i dati in letteratura a riguardo non piuttosto limitati, ma tuttavia hanno consentito ai vari esperti di fornire delle utili raccomandazioni per la gestione dei pazienti affetti da malattie bollose autoimmuni. L’assenza di numeri elevati di pazienti con malattie bollose autoimmuni che hanno contratto l’infezione da SARS-CoV2, e sono stati di conseguenza analizzati in studi scientifici pubblicati, potrebbe dipendere da una più stretta osservanza delle norme del distanziamento sociale da parte di questi ultimi, proprio in virtù di una maggiore paura delle potenziali conseguenze del contagio. Tuttavia, da uno studio di revisione sistematica condotto su pazienti con dermatosi bollose autoimmuni contagiati dal SARS-CoV2, è emerso che la percentuale dei casi che necessitavano di ospedalizzazione fosse di circa lo 0.8%, con una mortalità attorno allo 0.4% (tutti soggetti anziani e affetti da altre malattie concomitanti), dati non dissimili da quelli riscontrati nella popolazione generale. Da tale analisi preliminare, emergerebbe, pertanto, che essere affetto da una malattia bollosa autoimmune NON aumenta il rischio di sviluppare manifestazioni severe, né la mortalità legata all’infezione da SARS-CoV2. Simili osservazioni sono state riportate per altre tipologie di pazienti “immunodepressi”.
È inoltre interessante notare che i meccanismi legati allo sviluppo di sintomi gravi dell’infezione da SARS-CoV2 siano in parte collegati proprio ad un’ “iperattivazione” del sistema immunitario. È stato pertanto dimostrato come modulare l’attività del sistema immunitario, anche mediante l’utilizzo degli stessi corticosteroidi, possa essere d’aiuto nella gestione dei sintomi correlati all’infezione da SARS-CoV25.
Vediamo ora in breve quali sono le raccomandazioni degli esperti sulla gestione dei pazienti con pemfigo o pemfigoidi durante questi mesi di pandemia. Per tutti i pazienti, si raccomanda di continuare e NON RIDURRE il dosaggio delle terapie immunosoppressive, se a questo ovviamente conseguisse un rischio non trascurabile di una riattivazione delle manifestazioni legate alla dermatosi bollosa. A tutti i pazienti si raccomanda di seguire le precauzioni STANDARD sul distanziamento sociale e procedure igieniche come raccomandato dalle autorità locali.
Per i pazienti con dermatosi bollose che contraggano l’infezione, il medico specialista, in collaborazione con il medico di medicina generale ed il medico ospedaliero, nell’eventualità di un ricovero, è invitato ad interrompere temporaneamente farmaci come azatioprina, micofenolato, ciclofosfamide, metotrexato e ciclosporina. Farmaci non immunosoppressori quali il dapsone, le tetracicline, la colchicina e le immunoglobuline endovena potranno essere invece continuati.
Per quanto riguarda il rituximab, ovvero il farmaco attualmente raccomandato dalle linee guida come prima linea di terapia per i pazienti affetti da pemfigo moderato-severo, il discorso è più complesso. Tale farmaco agisce eliminando i linfociti B dal sangue circolante. Tali cellule sono responsabili della produzione degli autoanticorpi che causano il pemfigo (cosi come le altre malattie bollose autoimmuni), ma inoltre impediscono la produzione di anticorpi contro microorganismi con cui l’organismo non è entrato in contatto prima della somministrazione del farmaco1. Per fare un esempio pratico, i pazienti che hanno ricevuto rituximab hanno un normale livello di anticorpi contro il virus della varicella (assumendo che tale virus sia entrato in contatto con l’organismo ad esempio durante l’età infantile). Tuttavia, nei pazienti trattati con Rituximab da pochi mesi, laddove si registri ancora un livello basso di linfociti circolanti, sarà deficitaria la produzione di anticorpi contro un nuovo patogeno, come ad esempio potrebbe essere il virus SARS-CoV2. Pur non conoscendo ancora con esattezza l’importanza degli anticorpi nel combattere l’infezione da SARS-CoV2, viene attualmente raccomandato di ritardare (raccomandazioni americane) la somministrazione del rituximab nei pazienti affetti da pemfigo, a meno che tale farmaco non risulti imprescindibile per la gestione del paziente e per evitare conseguenze potenzialmente importanti legate ad altre terapia immunosoppressive, in primis i corticosteroidi.
Per concludere, in questo momento particolarmente delicato, viene raccomandata a tutti la vaccinazione anti-influenzale. Tale raccomandazione deve essere estesa anche ai pazienti affetti da malattiee bollose autoimmuni (in cui si sconsigliano solo i vaccini con virus vivo e attenutato). A tale vaccinazione, le linee guida europee raccomandano anche di unire la vaccinazione anti-pneumococcica.
BIBLIOGRAFIA
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- Kasperkiewicz M, Schmidt E, Fairley JA, et al. Expert recommendations for the management of autoimmune bullous diseases during the COVID-19 pandemic. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020;34(7):e302-e303. doi:10.1111/jdv.16525
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- Joly P, Horwath B, Patsatsi Α, et al. Updated S2K guidelines on the management of pemphigus vulgaris and foliaceus initiated by the european academy of dermatology and venereology (EADV). J Eur Acad Dermatol Venereol. 2020 Aug 24. doi: 10.1111/jdv.16752. Epub ahead of print. PMID: 32830877.
Pazienti affetti da malattie rare della pelle e COVID‐19
ERN‐Skin supporta pienamente i pazienti e le loro famiglie durante questo periodo di pandemia da COVID‐19 e fornisce le seguenti raccomandazioni e informazioni ai pazienti affetti da malattie rare della pelle
SEGUIRE ATTENTAMENTE LE RACCOMANDAZIONI GENERALI
È FORTEMENTE RACCOMANDATO
‐ lavarsi le mani con frequenza
‐ tossire o starnutire nella parte interna del gomito o in un fazzoletto usa e getta ‐ evitare di toccarsi bocca, naso e occhi
‐ salutare senza stringere la mano
‐ mantenere un distanziamento sociale di 2 metri
‐ RIMANERE IN CASA ed evitare le attività non necessarie
‐ Mantenere la calma e la razionalità per evitare uno stress eccessivo causato dalla situazione contingente
Se si sospetta di essere affetti dal virus COVID‐19:
contattare immediatamente il proprio medico o lo specialista
L'infezione da COVID‐19 causa:
‐ Nella maggior parte dei casi, sintomi da lievi a moderati come:
mal di gola, tosse secca, influenza, febbre, dolori muscolari, mal di testa, alterazione dell’odorato e del gusto, diarrea, dolori addominali
‐ Possibili effetti sulla pelle: eruzioni cutanee, orticaria, prurito, lesioni delle dita dei piedi e delle mani
‐ Solo in una minima parte dei casi: una progressione grave, con particolare gravità della sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS)
Principali fattori di rischio di gravità attualmente identificati nella popolazione generale
Insufficienza respiratoria
Ipertensione arteriosa polmonare
Malattie cardiovascolari, inclusa l'ipertensione
Trapianto di organi
Insufficienza renale
Immunosoppressione (condizione o farmaco)
Diabete (incontrollabile, instabile)
Obesità patologica
Pazienti di età superiore a 70 anni
* la conoscenza del COVID‐19 evolve con il trascorrere delle settimane e potrebbe variare nel tempo
PAZIENTI COVID‐19 INFETTATI DAL VIRUS COVID‐19 E AFFETTI DA UNA MALATTIA RARA DELLA PELLE
PER TUTTI I PAZIENTI AFFETTI DA UNA MALATTIA RARA DELLA PELLE
‐NON MODIFICARE DI PROPRIA INIZIATIVA IL TRATTAMENTO della propria patologia cronica, ANCHE se la malattia non sembra essere attiva.
‐ IN CASO DI DOMANDE: CONTATTARE il medico specialista che segue il trattamento
IN CASO DI SINTOMI RICONDUCIBILI ALL’INFEZIONE DA COVID‐19:
‐ CONTATTARE il proprio medico +++
‐ Non assumere alcun farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS) (es.: ibuprofene...) senza il parere del medico**
‐ Il paracetamolo può essere usato (Di solito adulti: <1g X 3 /giorno, bambini: < 4x 15mg/kg/giorno)
‐ Il rischio di complicazioni gravi dovute all'infezione da virus COVID‐19
NON sarà aumentato dalla malattia della pelle rara NELLA MAGGIORANZA dei casi ‐ I principali fattori di rischio sono gli stessi della popolazione generale
‐ Le istruzioni per i pazienti sono quindi simili a quelle fornite alla popolazione generale: si prega di rispettare le INDICAZIONI FORTEMENTE RACCOMANDATE
**Esistono ipotesi controverse su FANS e COVID‐19. Attualmente non esistono evidenze scientifiche che stabiliscano un legame tra l'ibuprofene e il peggioramento dell'infezione da COVID‐19. Sono previsti ulteriori studi epidemiologici in tal senso.
PER UNA MINORANZA DI PAZIENTI AFFETTI DA UNA MALATTIA DELLA PELLE RARA Precauzioni più specifiche possono essere necessarie per la loro patologia
Ciò riguarda in particolare i pazienti che assumono farmaci immunosoppressivi e antinfiammatori (vedi sotto***),
come nel caso di: malattie bollose autoimmuni, malattie autoinfiammatorie, alcune genodermatosi, trattamenti oncologici (ad es. inibitori delle chinasi o immunoterapia)
QUESTI PAZIENTI DEVONO:
‐ ESSERE PARTICOLARMENTE CAUTI per quanto riguarda le misure di prevenzione generale ‐ NON MODIFICARE i loro trattamenti cronici di propria iniziativa (una ricaduta della malattia potrebbe essere più pericolosa dell'infezione da COVID‐19)
‐ NON introdurre nuovi trattamenti senza aver consultato il medico
‐ RIVOLGERSI AD UNO SPECIALISTA della malattia cutanea rara di cui sono affetti +++
I seguenti farmaci non aumentano la vulnerabilità se Lei è affetto/a dal virus COVID‐19 (ordine alfabetico)*:
se non sono stati ancora introdotti nella terapia assunta, non lo faccia di sua iniziativa senza aver prima consultato un medico
Antibiotici
Antistaminici
Agenti biologici (alcuni) (vedi sopra****) Colchicina
Dapsone (in assenza di metaemoglobinemia) Idrossiclorochina
Immunoglobuline endovenose
Oppioidi
Paracetamolo
Sulfasalazina
Retinoidi
***I seguenti farmaci aumentano la vulnerabilità se Lei è stato contagiato/a dal virus COVID‐19 e se assume*
‐ Inibitori Jak
‐ Rituximab negli ultimi 12 mesi
‐ Trattamenti immunosoppressivi in corso come, ciclosporina, ciclofosfamide, azatioprina micofenolato mofetile, dosi di glucocorticoidi (come prednisolone > 20mg/giorno negli adulti) ****
‐ Farmaci antitumorali
‐ Agenti biologici (ad es. antibloccanti TNF)****
* la conoscenza del COVID‐19 evolve con il trascorrere delle settimane e potrebbe variare nel tempo
**** attualmente non vi sono evidenze di un aumento del rischio per/durante le infezioni virali con: IL‐17‐, IL‐23‐, IL‐12/23‐bloccanti, acido fumarico, apremilast, omalizumab, dupiliumab, methotrexate
MESSAGGI CHIAVE ESSENZIALI DA RICORDARE
Le conoscenze relative a COVID‐19 sono in costante evoluzione e le informazioni sui trattamenti potrebbero essere aggiornate in base ai risultati della ricerca internazionale
Seguire attentamente le raccomandazioni generali relative alle misure preventive NON ricorrere all’automedicazione: può essere estremamente pericolosa! NON interrompere o modificare il trattamento di propria iniziativa: una ricaduta della malattia può essere più grave di un'infezione da COVID‐19!
In caso di domande relative al virus COVID‐19 e alla sua malattia della pelle rara, contatti gli operatori sanitari del suo paese per ulteriori informazioni ++++.
Le presenti raccomandazioni sono state elaborate sulla base di dati disponibili nella letteratura attuale, di raccomandazioni di diverse società scientifiche e di raccomandazioni ufficiali di diversi paesi europei.
Esistono alcune controversie, chiaramente sottolineate nel testo.
Le raccomandazioni potrebbero essere aggiornate regolarmente in base ai progressi della ricerca e ai nuovi risultati epidemiologici.
(Le raccomandazioni sono state stilate da Christine Bodemer (Francia, responsabile ERN Skin) con la partecipazione dei seguenti rappresentanti degli operatori sanitari (in ordine alfabetico): J. Bauer (Austria), M.C. Bolling (Olanda), L. Bruckner‐Tuderman (Germania), A. Bygum (Danimarca), M. Caproni (Italia), I. Dreyfus (Francia), B. Didona (Italia), A. Diem (Austria), S. Emmert (Germania), A.K. Gaspar (Ungheria), K. Giehl (Germania), A. Gostynski (Olanda), S. Guez (Italia), M. El Hachem (Italia), S. Hadj‐Rabia (Francia). Hammersen (Germania), C. Has (Germania), J. Ingram (Regno Unito), G. Jemec (Danimarca), P. Joly (Francia), V. Kucinskiene (Lituania), M. Laimer (Austria), J. Mazereeuw (Francia), M. Medvecz (Ungheria), D. M. Saunte (Danimarca), A.W. Morgan (Regno Unito), C. Moss (Regno Unito), I. Neri (Italia), M. Ogboli (Regno Unito), G.S Tiplica (Romania), E. O’Toole (Regno Unito), S. Oro (Francia), J. Panelius (Finlandia), C.M Salavastru (Romania), J. Setterfield (Regno Unit)